Behandling och uppföljning

Målet med hivbehandling är att sänka virusnivåerna i blodet så mycket som möjligt. Viktigt är att behandlingen minskar virusnivåerna och sedan ser till att de håller sig på en minimal nivå under lång tid och med så få biverkningar som möjligt.

Läkemedel som används för att minska virusnivåerna vid en infektion kallas antivirala läkemedel. Dessa läkemedel botar inte hivinfektionen i den bemärkelse att viruset fullständigt försvinner ur kroppen. Däremot gör den så att man kan leva ett symtomfritt och väsentligt friskt liv. För att minska virusnivåerna vid hiv används en kombination av flera olika antivirala läkemedel. Detta gör man för att få en kraftfull effekt på virusnivåerna och för att användning av flera olika slags läkemedel kan minska risken för resistens.

Hivvirusets livscykel

Vid behandling av hiv används flera olika slags antivirala läkemedel. För att förstå hur dessa fungerar kan det vara bra att veta hur hivviruset verkar i kroppens celler.

Hiv cirkulerar i kroppen som viruspartiklar i blodet och lymfvätskan. Till skillnad från bakterier kan viruspartiklar inte föröka sig själva, utan de måste ta sig in i levande celler och utnyttja värdcellernas kopieringsfunktion för att kunna tillverka nya viruspartiklar.

När hivpartikeln kommer i kontakt med en målcell, kan den fastna på cellens yta med hjälp av en mottagare som kallas CD4. När hivpartikeln fastnat sker en sammansmältning och innehållet i hivpartikeln sprids in i målcellen, som nu har blivit en värdcell för hiv.

Hivpartikelns arvsmassa måste omvandlas från RNA till DNA för att kunna infogas med värdcellens arvsmassa. Denna omvandling sker med hjälp av ett hivenzym som kallas omvänt transkriptas.

Virusets DNA förs in i värdcellens kärna, där det infogas med värdcellens DNA (arvsmassa) med hjälp av ett hivenzym som kallas integras. Hivviruset har nu blivit en integrerad del av värdcellens DNA – ett tillstånd som kallas provirus.

Nästan alla nyinfekterade celler sätter igång att producera nya viruspartiklar. Några enstaka av dessa nyinfekterade celler går istället in i en vilofas. Sådana celler kallas latent infekterade celler och kan överleva under många år med hiv som en del av sin arvsmassa. Dessa långlivade celler är en viktig förklaring till varför hivbehandling inte kan utrota viruset fullständigt. Om en hivpositiv person upphör med sin hivbehandling kommer enstaka viruspartiklar från dessa latent infekterade celler att starta om hela processen med snabbt stigande virusnivåer. Det är därför mycket olämpligt att avbryta eller göra uppehåll med en påbörjad hivbehandling.

Nya viruspartiklar bildas genom att virusets DNA tar över styrningen av värdcellen och producerar byggstenar som fogas amman till nya virus och sedan knoppas av från värdcellen. I denna process verkar olika enzymer såsom proteas, som är en viktig angreppspunkt för hivläkemedel.

Antivirala läkemedel mot hiv

Från mitten av 1990-talet har antalet tillgängliga hivläkemedel ökat kraftigt. Beroende på hur de antivirala läkemedlen verkar kan de delas in i sex olika läkemedelsklasser. Vid kombinationsbehandling används flera olika mediciner och dessa kan tillhöra en eller flera olika läkemedelsklasser.

NRTI eller nukleosidanaloger

En nukleosidanalog eller NRTI (nucleoside reverse transcriptase inhibitor) förhindrar enzymet omvänt transkriptas att omvandla hiv-RNA till hiv-DNA. Detta sker genom att läkemedlet används som falska byggstenar istället för de naturliga nukleosidmolekyler som arvsmassan är uppbyggd av. Därmed avbryts omvandlingen virusets arvsmassa, som då inte kan samverka med värdcellens arvsmassa. Idag ingår nästan alltid två eller flera NRTI-läkemedel i kombinationbehandlingen av hiv.

NNRTI eller omvänt transkriptashämmare som inte är nukleosidanaloger

NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) är beteckningen på läkemedel som hämmar enzymet omvänt transkriptas utan att fungera som falska byggstenar.

Proteashämmare

En proteashämmare eller PI (protease inhibitor) ingår ofta i en kombinationsbehandling av hiv. Detta är läkemedel som hämmar hivspecifikt proteas, ett enzym som ser till att de nya hivproteinerna och hivenzymerna som tillverkas i värdcellen blir funktionsdugliga.

Integrashämmare

Integrashämmare är läkemedel som motverkar enzymet integras, så att virusets arvsmassa inte kan sammanfogas med värdcellens arvsmassa.

Fusionshämmare

Fusionshämmare förhindrar att viruspartiklarna kan smälta samman med målcellen. Därmed motverkar behandlingen att friska celler blir infekterade av hiv. Denna behandling används sällan idag och då främst till patienter med svåra resistensproblem.

Co-receptorhämmare

Liksom fusionshämmare verkar co-receptorhämmare genom att förhindra att viruspartikeln fäster på målcellen och därmed förhindras friska celler från att infekteras med hiv. Den coreceptorhämmare som finns hittills, verkar inte på alla former av hiv. Innan behandling görs ett test för att man ska veta om denna kommer att ge effekt.

Kombinationstabletter

Genom att kombinera flera läkemedel uppnår man en kraftfull effekt på virusnivåerna vid hiv. I mitten av 1990-talet kunde behandlingen ofta bestå av 15–20 tabletter om dagen enligt komplicerade scheman. Idag finns det flera kombinationsläkemedel med en väldokumenterad sammansättning av flera antivirala läkemedel i en och samma tablett. Därmed finns möjligheten att få en effektiv hivbehandling som innebär ett fåtal tabletter, i vissa fall bara en tablett, en gång om dagen.

När påbörjas hivbehandling?

Om man har eller har haft hivrelaterade symtom är det ett tecken på att hiv har skadat kroppen. Kraftig avmagring, långvariga diarréer, svåra svampinfektioner i munnen och bältros är exempel på symtom som innebär att läkemedelsbehandling ska påbörjas. Har man inga sådana symtom görs en bedömning utifrån antalet CD4-celler och virusnivåer i blodet.

Det är vanligt att behandling påbörjas allt tidigare, redan när man fått sin hivdiagnos och fortfarande är symtomfri. Nya studier har visat att tidigare behandlingsstart leder till bättre återhämtning av immunförsvaret. Med äldre behandlingar ville man också vänta längre med att sätta in behandling eftersom det medförde mycket biverkningar. Eftersom dagens läkemedelsbehandlingar har färre och mildare biverkningar är det också fler patienter som gynnas av att behandlingen sätts in i ett tidigare skede. Tidigare behandlingsstart innebär också att risken för att sprida smittan vidare minskar avsevärt.

Postexpositionsprofylax

Hivläkemedel kan även ges som förebyggande behandling efter oskyddat sex (vaginalt, analt) där ena parten är hivpositiv, stickskada med kanyl från hivpositiv person eller annan uppenbar smittrisk. Sådan förebyggande behandling, eller postexpositionsprofylax, ska påbörjas snarast – helst inom 4 timmar och senast inom 36 timmar.

Läkemedelsbiverkningar

Liksom alla andra läkemedel kan hivläkemedel ge upphov till biverkningar. För tio år sedan var det vanligt med många och svåra biverkningar. Med dagens läkemedel innebär hivbehandling oftast färre och mildare biverkningar.

De vanligaste biverkningarna i samband med hivbehandling är trötthet, illamående, kräkningar, diarré, muskelvärk och huvudvärk. Dessa biverkningar avtar eller försvinner oftast med tiden. Vissa hivläkemedel kan ge biverkningar som uppstår först efter längre tids behandling.

Man kan inte förutse vem som kommer att uppleva biverkningar utan det är individuellt hur man påverkas av olika läkemedel. På bipacksedeln som finns i varje läkemedelsförpackning finns information om vilka biverkningar som kan förekomma och om dessa biverkningar är vanliga, ovanliga eller sällsynta.

Om biverkningar blir för svåra att hantera, kan man i de flesta fall byta ut ett eller flera läkemedel i kombinationsbehandlingen. Tala med din läkare om du upplever att du lider av biverkningar. Man ska aldrig avbryta sin hivbehandling på egen hand, utan att först ha diskuterat detta med sin behandlande läkare.

Följsamhet till behandlingen

En hög följsamhet bidrar till att upprätthålla en optimal nivå av läkemedel i kroppen för att bekämpa hiv, samtidigt som det minskar risken för resistensutveckling.

Att inte ta sin medicin enligt ordination kan leda till en ökning av virusnivåerna och det kan också leda till att antalet CD4-celler sjunker.

Om mängden läkemedel i kroppen blir för låg kommer behandlingen inte längre att kunna hindra att hiv förökar sig. Detta kan leda till läkemedelsresistens, vilket betyder att medicineringen inte längre kommer att kunna ge samma effekt.

Det är många faktorer som kan bidra till en hög följsamhet. Få biverkningar och ett enkelt doseringsschema är exempel på sådana faktorer. Viktigast av allt är att man är positivt inställd till behandlingen och känner sig motiverad att ta sin tablett eller sina tabletter för att öka chansen att må så bra som möjligt idag och i framtiden.

Läkemedelsresistens

Resistens är en anledning till att behandling mot hiv misslyckas. Det kan göra medicineringen mindre effektiv och ibland hindra att den verkar över huvud taget. En hög följsamhet minskar risken för resistens, medan en låg följsamhet däremot medför att risken för resistens ökar.

För att förstå resistens måste man veta att hiv kan göra flera miljarder nya viruskopior varje dag. När så många kopior görs inträffar ibland misstag – det kan uppstå kopior som är lite annorlunda, så kallade mutationer. En mutation kan innebära att den del av viruset som hivbehandlingen riktar in sig på förändras. Behandlingen kommer då inte att fungera lika effektivt på denna virusvariant, som därmed får spelrum att föröka sig trots pågående hivbehandling. Om detta inträffar talar man om läkemedelsresistent hiv.

Resistens mot läkemedel kan vara begränsad till ett enstaka läkemedel, men kan också bli mycket omfattande och försämra effekten av i stort sett alla läkemedel mot hiv. Om resistens utvecklas är det viktigt att detta uppmärksammas och åtgärdas så snart som möjligt. Ju längre man fortsätter att ta en behandling där resistens har uppkommit, desto mer omfattande blir resistensutvecklingen. Ett blodprov kan göras för att upptäcka äkemedelsresistens. Dessa test kan avgöra exakt vilken typ av mutationer man har och om behandlingen kan upphöra att fungera effektivt.

Tidigare var läkemedelsresistens ett stort problem vid hivbehandling. Idag kan läkemedelsresistens fortfarande förekomma, men det är inte ett lika stort problem. Om man tar sin tablett eller sina tabletter varje dag är risken mycket liten att utveckla resistens.

Tester som kontroll av hiv

Regelbundna tester i form av blodprov spelar en stor roll i övervakningen av hivsjukdomen och används för olika syften, exempelvis för att kontrollera immunförsvaret, bedöma hur effektiv behandlingen är och för att upptäcka andra hälsoproblem.

De två vanligaste testerna görs för att mäta virusnivåerna och antalet CD4-celler. Virusnivåerna innebär mängden hivpartiklar i blodet. Målet med behandlingen är att komma ner till omätbara virusnivåer i blodet. Detta betyder inte att viruset är borta, utan att virusnivåerna i blodet är så låga att testet inte kan mäta dem. Antalet CD4-celler visar hur väl immunförsvaret fungerar.

ffcc00